安阳市职工基本医疗保险异地医院协查情况表
姓 名 | 性别 | 年龄 | 住院号 | ||||||
公民身份证号 | 所在单位 | ||||||||
就诊医院名称 | 医院级别 | ||||||||
入院诊断： | 出院诊断： | ||||||||
住院时间： 年 月 日至 年 月 日 | 科 别 | ||||||||
身份证复印件粘贴处
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请管床医师、病区护士长，认真核查身份证与住院患者身份证一致后签字。
联系电话：
主治医师：
护士长： 年 月 日 | 请就医医院医保科审核盖章 （压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年 月 日 | ||||||||
注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。
