安阳市医疗保障局
关于规范基本医疗保险门诊慢性病管理的通知
各县（市、区）医疗保障局，各有关单位：
为深化医疗保障“放管服”改革，加强和规范全市基本医疗保险门诊慢性病管理，进一步优化门诊慢性病管理服务，现对我市门诊慢性病有关事宜通知如下：
一、规范病种范围
城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种均为27种（见附件1）。
纳入门诊重特大疾病管理的病种，不再纳入门诊慢性病病种范围。
二、规范待遇保障
（一）门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，实际医疗总费用限额标准限额管理（限额标准见附件2），所发生医疗费用的合规部分由统筹基金支付：城镇职工医保在职职工为75%、退休人员为80%，城乡居民医保参保人员为70%。发生的限额标准以上的门诊慢性病医疗费用，统筹基金不予支付。
城镇职工由统筹基金支付的门诊慢性病费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算。
（二）每人限享受2种门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个及两个以上病种的，按照限额标准较高的病种确定限额标准；对不同脏器认定有两个及两个以上病种的，主要病种或限额标准较高的病种按照该病种限额标准的100%确定，其它病种按各自限额标准的50%确定（冠状动脉血管支架植入术后同时申报心脏相关其他门诊慢性病病种除外）。
三、规范服务管理
门诊慢性病待遇认定按照《河南省医疗保障经办服务事项清单（试行）》《河南省医疗保障经办政务服务事项办理指南（试行）》（豫医保〔2020〕8号）要求，经办机构优化办事程序，20个工作日内完成认定工作。门诊慢性病实行定点就医管理。
严重精神障碍病种，经办机构可依据具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明或严重精神障碍管理治疗工作办公室（严重精神障碍患者管理项目办）出具的在管证明，直接纳入门诊慢性病管理。恶性肿瘤、丙型病毒性肝炎、结核病、器官移植术后、重性精神障碍、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架置入术后辅助治疗、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、癫痫、帕金森氏病、儿童脑性瘫痪（康复治疗）等病种可实行按申请材料书面审核认定。其他病种可实行书面审核与现场审核相结合的方式开展认定工作。
根据用药情况，半年内未使用认定的门诊慢性病病种药品（除精神类疾病），取消门诊慢性病待遇。
四、规范用药管理
（一）门诊慢性病应该使用基本医疗保险药品目录内的药品,优先选择目录甲类药品,优先选择国家基本药物,优先选择通过一致性评价药品,优先选择集中采购中选药品。门诊慢性病应使用认定病种的治疗药品。
(二)药品处方量不得超过1个月的常用剂量,特殊情况(如探亲等)需要超剂量购药,应经定点医疗机构医保部门审核同意并做好备案,原则上不超过3个月的常用剂量。
（三）各级医保经办机构要拓宽门诊用药服务范围，探索建立门诊慢性病部分药品“双通道”管理，实现患者凭处方在定点零售药店结算和配药。
五、规范结算支付
（一）门诊慢性病患者在定点医药机构发生的合规医药费用,由医保经办机构按月与定点医药机构结算。需由个人支付的,可用医保个人账户或现金直接结算。
(二)已办理异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员，未实现门诊费用联网结算前，可在居住地选定的定点医疗机构就医购药,先由个人垫付医疗费用,再由本人或代理人到医保经办机构按照有关规定报销。原则上半年结算一次。
(三)定点医药机构应为参保患者提供即时结算服务,不得让参保患者自费购药后再到医保经办机构手工报销。
(四)存在以下几种情形之一的,统筹基金不予支付:
1.非其选定的门诊慢性病定点医药机构发生的费用；
2.非认定病种所发生的费用；
3.住院期间发生的门诊慢性病费用；
4.清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；
5、超剂量用药所产生的费用。
6、其他不予支付费用。
六、其他
本通知规定自2021年6月1日起实施。
附件：
附件一、门诊慢性病病种、认定标准、费用支付范围、支付期限和退出条件.docx
2021年5月28日
