慢性病参保人员购药金额未达本年度慢病报销最高额度，找药店空开发票后到医保窗口申报被查。

　如何处理该参保人员及药店，处理人员有两种观点。

一种观点认为，不论参保人还是药店，都有骗取医保基金及虚开费用单据的主观故意。

假设这笔金额达到追究刑事责任标准，移送司法后，司法部门依据《最高人民检察院法律政策研究室关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》（[1998]高检研发第20号）的规定，“行为人已经着手实施保险诈骗行为，但由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任”予以处罚。

按此模式，在当事人涉案金额尚未达移送标准的情况下，行政部门处理时，也应比照该原则，按未遂从轻予处罚，以儆效尤。

另一种观点认为，行政执法领域不能完全照搬司法领域做法。《医疗保障基金使用监督管理条例》对个人违法使用基金行为的处罚规定在第四十一条，原文是：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

很明显，该条第一款处罚的违法使用基金行为有两类，一类是造成基金损失的，一类是未造成基金损失的。未造成基金损失的，可采取的处罚是责令改正一项；造成基金损失的，可采取的处罚是责任改正、责令退回和暂停联网结算三项。

第二款对个人骗保的行为也分两类，一类是造成基金损失的，可采取的处罚种类在第一款三项的基础上增加罚款一项共四项。一类是未造成基金损失的，本条未明确处罚种类。

个人违法使用基金、骗取基金既遂、未遂案件处罚情况可列表如下：

药店虚开发票的行为，符合《条例》第四十条第一款第一项“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”之规定。《条例》对机构违法使用基金、骗取基金的处罚规定分别在第三十八条、第四十条，因表述比较繁琐，列表如下：

要梳理医保骗保既遂与未遂案，首先得引进刑事领域行为犯与结果犯的概念来区别。行为犯与结果犯的区别以成立既遂是否要求发生结果为标准，以发生结果为既遂条件的称为结果犯，不以发生结果为既遂的犯罪称为行为犯。换句话说，结果犯才有既遂未遂之分，行为犯是没有既遂未遂之分的。《最高人民检察院法律政策研究室关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》将骗保未获得赔偿的，认定为诈骗未遂，可见司法部门将骗保行为视为结果犯。

本文认为，按《条例》条文字面意思理解，《条例》明显把机构、个人违法使用基金和骗保行为视为“结果犯”。并对既遂与未遂以“造成医疗保障基金损失”为标志区分，分别作出了上表中不同的处罚规定。从对骗保行为的处罚只有“退回”而没有“拒付”看，《条例》只对骗保既遂行为规定了处罚，骗保未遂行为无明确规定。

回到本案，对个人、机构骗保未遂行为如何处理，在有关规定未进一步明确之前，宜以“法无授权不可为”的原则处理。