2021年，全市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府坚强领导和省医保局正确指导下，以党的政治建设统领医疗保障工作，以保基本、可持续为目标，以DRG医保付费方式改革为主体，以基金监管方式创新和药品耗材集中带量招标采购为两翼，着力完善多层次的医疗保障体系，持续提升医疗保障能力，“住院难”问题基本解决，“住院贵”问题得到有效缓解，基本实现了群众得实惠、医院能发展、基金可持续的目标。2021年，全市参加基本医疗保险434.25万人，参保率持续稳定在96%以上。2021年，全市医疗保险基金收入49.94亿元，支出40.62亿元，当期结余9.32亿元，累计结余51.57亿元，其中，统筹基金累计结余26.16亿元。医保基金总体运行平稳，略有结余，为全面提升全市人民群众健康水平、助推“三医联动”改革贡献了医保力量。我市医保支付方式改革、医保基金监管创新、药品耗材集中带量采购、医保经办服务下沉、疫情防控、乡村振兴等工作得到市委、市政府和省局的认可和肯定，实现了“十四五”良好开局。

一、党建引领作用不断增强。牢记习近平总书记殷殷嘱托，从百年党史中汲取智慧和力量，以党的建设的高质量推动医保事业高质量发展。一是认真开展党史学习教育。全市各级医保部门紧紧围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”目标，严格落实“学党史、悟思想、办实事、开新局”要求，把市局机关和医保中心捆在一起，同步安排、同场组织、一体推进学习教育，创造性开展“我最喜爱的平语金句”和“我最喜爱的党史故事会”研讨交流活动，紧盯群众急难愁盼问题开展“我为群众办实事”实践活动。参加市直机关歌咏比赛荣获优秀组织奖，先后为群众办医保实事18件，市局党组开展学习教育的做法“学深悟透百年党史，躬身践行使命担当”被省医保局《党史学习简报》和市直工委《机关党建》转发推广。二是党风廉政建设持续推进。进一步压紧党风廉政建设主体责任，落实落细纠治“四风”工作。严格执行中央八项规定，加强巡察整改，监督执纪更加严格有力。深入开展以案促改，从思想源头强化廉洁自律。结合全市开展的“转作风、提效能”警示教育，参照全国医疗保障系统行风建设专项评价3个方面30条具体指标，对市本级和9个县（市、区）逐一进行体验式评价和满意度测评，用视频和图片记录检查过程，直插末端、查帮结合，排查问题不足，制定整改台账，压实责任纠治，进一步提升了人民群众对医保工作的获得感、幸福感、安全感。龙安、汤阴、北关行风建设工作走在全市前列。三是党管意识形态坚强有力。强化风险意识和底线思维，全市医保系统意识形态责任制落实到位，社会风险化解措施有力，舆情监测体系建设初见成效，意识形态阵地建设更加坚实稳固。扎实开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，创新宣传载体，充分利用网络、融媒体和微信朋友圈进行宣传，并在电视台开设医保政策专题栏目，覆盖面超过200万人次，同时发表各类新闻稿件、政务信息80多篇，其中国家、省政务和媒体15篇，4篇信息受到省、市党委、政府和国家局通报表扬专题刊发，牢牢把握住全市医保领域意识形态主动权，让群众感受到来自医保工作的温度和质感。汤阴、龙安、北关信息报送数量和质量领先。

二、抗击新冠疫情彰显医保担当。始终坚持以人民健康为中心的思想，为全市疫情防控作出医保部门应有贡献。一是抓好抗疫资金保障。印发《安阳市医疗保障局新冠病毒疫苗及接种费用保障工作方案》和《关于疫情期间医保费用拨付的通知》，疫情发生后，全市医保系统成立专班，两天内向各级定点医疗机构预拨资金4.9亿元。二是优化经办服务。疫情发生第二天，全市医保经办机构就启动不见面办、网上办、掌上办，将新冠疫情防控期间医保工作的经验做法转化为固定的政策和常态化工作机制，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。三是倾尽所能助力抗疫。全市医保系统干部下沉到村、社区和关键卡点协助基层抗疫，各级医保部门积极向疫区捐赠防疫物品或组织协调相关企业向疫区捐赠献爱心。特别是去年年末今年年初抗击疫情期间，汤阴、文峰、内黄、安阳县等地医保部门始终坚持服务在一线，采取创新举措高标准保障人民群众就医和健康需求，充分展示了医保工作者为民、亲民、爱民的良好形象。

三、医保付费方式改革卓有成效。医保付费方式改革是医疗保障工作的制度性设计，是整个医保工作的龙头。一是DRG付费改革成效明显。2021年DRG国家试点工作稳步开展，落实国家DRG分组方案，结合安阳实际形成本地细分组795组；优化完善支付政策，增加特病单议项目，分离高值耗材单独核算，提高省级重点学科和中医特色病组权重，集采节约医保基金返还医院；建立激励约束机制，实行“结余共享、超支分担”;扩大DRG覆盖面，将全部15家县二级公立医疗机构纳入DRG付费范围。2021年7月和11月两次国家交叉评估获得优秀，2021年12月被国家医保局确定为DRG付费示范点。DRG付费改革成效显著，初步实现了“群众得实惠、医院能发展、基金可持续”的目标，解决了职工“住院难”，减轻了群众就医负担，市区14家试点医院，2021年住院次均费用较2020年下降4.53%。实现了医院能发展，2020年度总体结算率100%，最高为110%，最低为95.14%，有6家超过100%。2021年度初步核算，总体结算率高于100%。据省卫健委公布数据显示，安阳市人民医院、安钢总医院、安阳地区医院，2021年上半年三级综合医院CMI位列全省一、二、四名。2021年职工医保统筹基金结余8684万元，居民医保统筹基金结余49492万元（全口径业务数据按100%项目付费支出）。二是点数法付费改革进一步推广。大力推进县域人次费用“点数法”医保支付改革，在汤阴县召开“点数法”工作现场会，开展“点数法”培训和业务经验交流，推动“点数法”支付在四县（市）和殷都区按时落地。印发《安阳市医疗保障局关于开展安阳市基本医疗保险精神病住院按床日付费的通知》，明确试点范围、付费标准和工作要求，在全市全面开展精神病床日付费。三是优化医供体按人头预算总额付费改革。在医疗保障制度框架下，协同推进县域紧密型医共体建设，制定了《安阳市医疗保障局县域医共体城乡居民基本医疗保险工作方案（试行）》和《安阳市县域医共体城乡居民基本医疗保险工作年度考核方案（试行）》，实行“总额控制，分块结算；结余留用，合理超支分担；按月结算，年终清算；强化考核，奖罚并重”。组织开展殷都区医共体2020年度医疗保险工作考核和清算工作，确定殷都区医共体2020年度“结余留用”资金1780.58万元。

四、基金监管力度不断加大。始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，坚持强监管、出重拳、堵漏洞、建机制，努力形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。一是规范使用医保基金专项治理成效显著。聚焦打击“假病人、假病情、假票据”三假行为，在全市范围内组织开展欺诈骗保问题全面排查整治，对各级各类医保基金使用主体重点检查和抽查复查全覆盖。2021年共追回医保基金3797.54万元，行政处罚112.32万元。内黄追回基金居首，汤阴立案数量最多，内黄、北关、汤阴处罚金额名列前三。二是基金监管方式创新取得优异成绩。我们积极引入第三方机构，搭建医保审核平台，落实组织、人员、经费、制度四个保障，建立绩效激励、部门联动、信用评价、社会监督、行刑衔接、举报奖励六项机制，全力推进监管方式创新工作。创新监管方式做法被省、市委改革办信息专题推广。在国家医保局组织基金监管方式创新中期、终期试点评估中均取得“优秀”，受到国家医保局表彰。三是综合监管机制逐步形成。建立健全市、县二级基金监管工作领导小组联席会议制度，发挥部门协作联合惩戒工作机制，全年向公安移交欺诈骗保案件20起，交纪检监察机关1人，公开曝光5例。内黄移交案件最多。

五、药品集中采购工作取得突破。我市坚持招采合一、量价挂钩，围绕“确保供应、确保使用、确保回款、确保质量”，健全保障措施，强化督导检查，全面组织落实药品、医用耗材集中带量采购。截至2021年底共组织落实集中带量采购药品274种（其中国家集采218种，省、省级联盟集采48种，豫内联盟8种）、医用耗材42种（其中国家集采耗材1种，省、省级联盟集采耗材18种，豫内集采耗材23种），合同完成量及30天回款率均位居全省前列。同时，我市积极参与豫北联盟集中采购工作，在省局的指导下，多次调研、反复筛选、精心组织，选定了38个“三高”品种进行集中采购，联盟省份扩大到14个省（市）。2022年1月24日公布集中采购结果，平均降幅52.66%，最高降幅74.68%，十四省联盟总采购金额预计由每年7.93亿元降至2.25亿元，节约资金预计5.68亿元。既让患者享受到药品集中采购改革的红利，也为深入推进“三医联动”创造了有利条件。

六、医疗保障能力不断提升。一是医保政策进一步完善。精神病住院按床日付费，增加县二级标准，确保参保人员在县二级医疗机构住院需求。统一全市城镇职工大病医疗保险政策。规范肿瘤诊治行为，开展恶性肿瘤日间病房试点，进一步优化门诊慢性病管理服务。积极推动解决困难企业互助保险问题解决，提请市政府进行专题研究。脱贫攻坚成果进一步巩固，健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，全力推进困难群众应保尽保。龙安区脱贫攻坚工作扎实，档案充实、完善，滑县基础性工作扎实有效。二是医疗保障体系进一步完善。按照“政府指导、群众自愿、全民准入、普惠保障、商业运作、公益运行”的原则，建立了全民健康补充医疗保险（简称“安惠保”），对合规自付医疗费用、合理自费医疗费用和目录外特药费用进行补偿，减轻人民群众的重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，实现与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接。市政府把该保险作为一项民生工程来推广，自12月14日正式上线以来，目前共有36.7万人参加“安惠保”。三是价格管理改革得到进一步加强。制定了县（市、区）乡公立医疗机构医疗服务价格指导意见，县级公立医疗机构医疗服务项目均价不得高于市二级医疗服务项目均价的85%，乡级公立医疗机构医疗服务项目均价不得高于县级医疗服务项目均价的83%，动态调整医疗服务项目价格。2021年以来，根据上级文件精神，分7批次共调整186项医疗服务项目价格，其中新增21项、修订136项、取消9项、转归20项，进一步规范了医疗服务项目收费行为，扩展了医疗服务项目数量，广大患者就医更有针对性、疗效更有保障。

七、医疗保障服务体系不断完善。始终坚持把人民的期盼作为我们工作的努力方向，着力推动“加强基层医疗保障服务体系建设，解决服务群众最后一公里”。我们组成工作专班，聚合人大督导、政府支持、上下联动等多方力量，制定《安阳市基层医疗保障服务体系建设规范》，选择汤阴县、龙安区分别依托基层卫生院和便民服务大厅进行试点，去年11月12日召开全市推进会进行专题观摩部署，各县（市、区）积极行动、迅即展开，取得阶段性成效。安阳县行动迅速，精心运作，快速推动。截至目前，全市已建成医保服务站和专窗50个，其中汤阴县、龙安区已建成医保服务站和专窗23个，实现乡镇全覆盖；其他6个县（市、区）开展试点建设27个。累计提供政策咨询3000余人次，办理参保缴费、信息变更、手工报销等医保服务事项22654件（次），月办件量相比去年同期减少56%。我市医保服务下沉机构和人员“双配套”属省内首家，省大河网、市电视台做了专访报道，通过了市人大评议，做法被国家、省局《医保信息》和市委《决策论坛》《安阳信息》转发推广。

八、医保服务管理效能持续提升。努力打造全市医保“一张网”，医保服务更加高效便民。一是积极推进信息化工作。落实贯标和医保信息平台顺利上线，大力推广电子凭证。目前，全市已有1721家定点医药机构实现医保电子凭证扫码支付，全市医保电子凭证激活量209.44万人（含滑县），使用医保电子凭证扫码结算达54.38万笔，医保个人账户支付3994.68万元。医保电子凭证推广工作文峰、殷都、龙安力度大、效果好。骨干网建设方面林州市、安阳县、汤阴县工作成效良好。二是扎实做好异地就医医疗保障。截至目前，全市每个县（市、区）至少有1家定点医疗机构可开展门诊费用异地联网即时结算，市直三级医疗机构已全部开通。2021年，全市参保人员异地就医32311人次，上解异地就医直接结算资金38563.77万元。安阳县及5个区工作认真细致，数据核对及费用支付准确、及时。三是持续推进放管服工作。不断优化营商环境，实行医保定点医药机构全市互认，探索实现同城通办和柜员制集中办理医保业务，实现部分医保业务网上办、掌上办，经办办理时限压缩75%，进一步规范经办流程。

九、基金使用管理更加规范。突出抓好市级统筹下医保基金收支管理，医保基金抗风险能力得到显著提升。一是扩面征缴取得实效。进一步畅通便民利民征缴渠道，突出做好大中专学生、新业态从业人员、非公有制经济从业人员、低收入群众等重点群体的参保工作，协助税务部门按计划完成征缴任务。二是完成做实市级统筹任务。市政府印发做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案，在全市推行基金统收统支、统一基金预算管理，完善风险金制度、基金结算方式，建立基金超支分担机制和基金管理目标考核机制，完善基金风险预警机制。市级统筹相关配套文件全部制定印发，基金审计和基金上解工作基本完成，医保基金风险共济能力得到较大提升。三是持续加强协议管理。进一步完善协议管理，全市协议管理制度统一、协议统一、考核指标统一，消除了地区间差异，为全市定点医药机构规范管理打下坚实基础。四是建立健全基金管理长效机制。统一医保基金财务管理经办规程，加强业务财务双线管理，杜绝拖欠医保基金行为，减轻定点医药机构资金垫付压力，确保医保基金使用合法合规合理。

在推动医疗保障事业高质量发展的进程中，还存在各县（市、区）在抓工作落实力度上还不均衡，政策实施的进度和成效存有差异，医保基金的使用管理还不够规范，个别县（区）医保基金安全还存在一定风险。还有，我市打击欺诈骗保维护基金安全形势依然严峻，套取骗取医保基金行为时有发生，过度诊疗等违规行为依然存在，群众“看病贵”问题还没有从根本上得到解决。再比如，近年来，通过集中带量采购，集采的药品和耗材大幅降价，但部分医疗机构和医务人员使用集采产品积极性不高，千方百计使用可替代品种。采购、使用这些非必要的高价药品，浪费了大量的医保基金，也加重了群众负担。此外，我们系统医疗、计算机、统计分析等专业人员匮乏，基金分析能力、信息系统管控能力还有待提升。