中国民主同盟安阳市委员会：
您好!贵单位提出的“关于支持社区卫生服务中心开展医保住院的提案”收悉，现将有关情况答复如下：
一、政策依据
根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《关于进一步明确市级统筹定点医药机构管理责权的通知》（安医保办﹝2021﹞30号）等法律法规和政策规定，我市各社区卫生服务中心可自愿申请成为医保定点医疗机构，符合相应条件后开通门诊、住院等相关服务。具体为：（一）正式运营至少3个月。（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。（三）申请开通住院结算服务的，应成立由主要负责人负责的医保基金使用管理委员会，明确并履行医保管理和医疗监督职责。设立与医保管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医保服务管理机构(以下简称“医保办”)。开通住院结算服务的，应配备专职医保管理人员(高于100张床位的，按照至少不低于100:1的比例配置),仅开通门诊结算服务的，应配备至少1名专(兼)职管理人员，明确医务、财务、价格、质控、病案、信息等部门在医保管理中的职责，配合医保办开展医保管理监督工作。（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。（六）与本单位职工签订劳动合同，按规定参加基本医疗保险，并足额缴费。（七）近一年内无行政处罚和重大医疗（药事）事故。（八）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
根据《河南省医疗保障局河南省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2022 年)的通知》（豫医保办〔2023〕13号）规定，各统筹地区要严格执行 《2022 年药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类等内容。
二、社区卫生服务中心开通及结算情况
目前，全市（不含滑县）正常开展住院服务的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）共有111家，2022年全年结算住院费用2450人次，发生住院医疗总费用6148551.72元，拨付统筹基金4861094.09元，大病保险基金15455.15元，公务员补助基金310236.31元，个人账户基金364519.51元。
三、社区卫生服务中心存在问题
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等文件要求，我市医疗保障部门开展多次检查活动。在检查过程中也发现部分社区卫生服务中心因自身规模不大、医护人员流动性强、管理不规范等原因，在医保服务过程中出现了一些违规行为，如：诱导不符合住院指征的参保群众住院；对实际未住院治疗的患者，编造诊疗项目、伪造医疗文书上传住院费用；将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；伪造、变造、虚构医疗服务项目等。针对这一情况，我市医保经办机构对违规社区卫生服务中心进行了约谈、暂停医保服务等不同处理。
四、下一步打算
（一）收集问题，积极献言献策。目前，我市《药品目录》执行全省统一标准，且地市无权更改。对此，我们会积极收集基层医疗机构反应的药品问题，及时向省医疗保障部门提出修改、纳入建议。
（二）调查研究，优化准入条件。我们将积极调查研究，与上级部门沟通，优化调整准入标准，使更多管理规范、遵纪守法、愿为参保群众提供优质医疗服务的基层医疗机构纳入医疗保障体系。
（三）开拓创新，探索新监管方式。我们将积极探索新的监管方式，确保医保基金安全，看好人民群众的“救命钱”，让基层医疗机构既能提供优质医疗服务又不触碰医保政策底线。
（四）推进改革，创新支付方式。我们将积极推进支付方式改革，尝试将社区卫生服务中心纳入我市DRG付费管理，提高基层医疗机构纳入医保服务的积极性，使其成为我市医疗保障体系中不可或缺的一环，也成为方便群众就医、保障群众身心健康，提高群众获得感、幸福感的重要阵地。
最后，感谢您对医保工作的关心支持，同时也欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见建议！
2023年4月7日
联系单位：安阳市医疗保障局
联系电话：2222628 联系人：姜 华
