关于《安阳市全民健康补充医疗保险实施方案(草案)》征求意见的公告
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】 发布时间: 2021-09-18 来源:安阳市医疗保障局 浏览次数  作者:  责任编辑:医保局管理员 【关闭窗口】

  按照国家要求建立多层次医保体系要求,我市学习外地先进经验,结合我市实际,制定《安阳市全民健康补充医疗保险实施方案(草案)》,已反复征求各部门、各方面意见,面向社会征求意见,意见反馈截止时间为2021年10月18日。

联系人:李锐

联系电话:3809512

邮箱:ybk2209915@126.com

地址:安阳市医疗保障局

  2021年9月18日

 

 安阳市全民健康补充医疗保险实施方案(草案)

 

为加快发展多层次医疗保障体系,促进健康补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接,切实提升重特大疾病和多元医疗需求保障水平,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)精神,结合我市实际,现就建立全市统一的全民健康补充医疗保险制度制定以下实施方案。

一、指导思想

深入贯彻党中央关于深化医疗保障制度改革的意见,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照习近平总书记关于“两不愁三保障”工作的重要讲话精神,坚持以人民为中心的医疗保障工作理念,发挥多层次医疗保障制度在精准扶贫中的作用,提升人民群众的医疗保障水平。在全民基本医疗保险制度基础上建立覆盖全民的公益性商业补充医疗保险制度,促进补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助功能互补,减轻人民群众重特大疾病负担,满足人民群众多样化的健康保障需求,避免发生家庭灾难性医疗支出,增强人民群众的获得感、安全感。 

二、基本原则

政府主导,强力推进。强化政府在全民健康补充医疗保险推进过程中的主导作用,在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥好政府职能,提高人民群众的自我健康保障意识,推进制度广覆盖。

全民准入,普惠保障。全民健康补充医疗保险对我市基本医疗保险参保人员实行全民准入,鼓励和支持所有参保人员购买全民健康补充医疗保险。全体职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员实行无差别保障,执行相同的保费标准、相同的保险范围、相同的待遇水平。

商业运作,公益运行。突出制度的公益性,筹集的保费除用于必要的运营成本之外,全额用于参保人员的待遇保障,最大限度惠及广大重病、高额费用负担群体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制,提高运行效率、服务水平和管理质量,有效降低运行成本。

商保承办,自负盈亏。全民健康补充医疗保险由商业保险机构负责承办,承保机构自负盈亏、自担风险。医保部门会同承保机构合理确定保费标准和待遇水平,建立保费动态调整机制,促进制度稳健发展。

三、主要内容

(一)市级统筹。建立全市统一的全民健康补充医疗保险制度,保险产品名称“安阳惠民保”(简称“安惠保”。实行市级统筹管理,具体筹资标准、待遇水平、管理要求、经办服务由市级统一确定,资金实行市级统一管理、统一核算。

(二)覆盖范围。参加我市职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费补充保险(以下简称“职工大病保险”)、城乡居民基本医疗保险的参保人员均可自愿选择购买“安惠保”,“安惠保”承保机构不得以年龄、户籍、职业、病史等条件限制群众参保。

实施“安惠保”后,非我市户籍人员及市外户籍迁入人员在我市参加基本医疗保险并购买“安惠保”的,因治疗既往已患重大疾病产生的相关治疗费用不纳入“安惠保”范围。

(三)筹资机制。结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科学确定保费标准。

1.保费标准:“安惠保”年缴费标准原则上按照上一年度安阳市全市居民可支配收入的0.4%左右确定,具体标准可动态调整,由商业保险经办机构结合保障需求、基金平衡等因素确定测算确定。

2.保费缴纳:每年第四季度为集中缴费期,次年为待遇享受期。参保人员可自愿在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳“安惠保”保费,也可通过线上和线下渠道自行缴费购买“安惠保”。在集中缴费截止前完成缴费手续的参保人员,待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

3.个人账户缴纳保费:职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险参保人员个人账户可用于本人和直系亲属购买“安惠保”。具体缴费和代扣办法由“安惠保”经办机构商医保部门制定。

4.参保资助:纳入特困、低保、低保边缘人口、孤儿、事实无人抚养儿童、享受政策的脱贫人口、监测户(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)的困难人员可由当地政府保障资助缴费购买。

具备条件的企业、村集体也可为职工、居民代缴“安惠保”。

(四)保障范围。“安惠保”的保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接,主要对合规自负医疗费用、合理自费医疗费用进行补偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用,不列入“安惠保”范围。

1.合规自付医疗费用。合规医疗费用指医保政策范围内个人自费用,包括参保人员在定点医疗机构发生的特殊病种门诊特定药品、住院费用中符合医保支付政策,由基本医保、大病保险、公务员补充医疗保险报销后需由个人按比例承担的自费用。参保人员市外转诊的合规自费用按50%纳入“安惠保”赔付基数。

    2.合理自费医疗费用。合理自费医疗费用指因病施治的医保目录范围外个人负担的合理费用,即参保人员在定点医药机构发生的特殊病种门诊特定药品、住院费用中纳入准入清单范围内的自费费用。

3.建立清单管理制度。建立负面清单管理制度,将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品和诊疗服务项目、医用材料纳入负面清单,负面清单内的药品和诊疗服务项目、医用材料费用不列入“安惠保”保障范围。建立准入清单管理制度,将尚未纳入基本医保和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品、耗材、诊疗服务项目纳入“安惠保”保障范围。参保人员市外转诊的合理自费费用按50%纳入“安惠保”赔付范围。在非定点医药机构发生的费用不予赔付。负面清单和准入清单由“安惠保”经办机构商医保部门确定,实行动态调整。

    4.国家罕见病目录中病症暂不纳入“安惠保”保障范围。

(五)赔付标准。

1.待遇享受:在规定时间内足额缴纳“安惠保”保费的参保人员,在享受基本医保、大病保险、补充医疗保险的基础上享受“安惠保”待遇。因欠缴基本医疗保险费、中断基本医疗保险关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的,随基本医疗保险暂停或终止“安惠保”待遇。

2.免赔额:“安惠保”免赔额为2万元

3.赔付比例:“安惠保”实行梯次报销比例。纳入报销范围的个人负担费用扣除免赔额,累计10万(含)以下,报销比例为50%;10万-20万(含)部分报销比例为60%;20万-50万(含)部分报销比例为70%;50万元以上报销比例为80%。

4.赔付限额:“安惠保”最高支付限额为100万元。

(六)赔付程序。由商业经办保险公司制定具体赔付流程,逐步实现由定点医药机构垫支联网结算。

四、加强监管

(一)加强运行管理。“安惠保”实行公益运行,由商业保险机构负责承办,经营和运行接受银保监、医保等政府部门的监督和管理,实行自负盈亏。

1.确定承保机构。由市医疗保障局牵头相关部门,按有关规定选择2-5家服务能力强、经营信誉好的保险机构为承保机构,确定一家主承保单位,采取联保共保的方式承办。每一承办周期为三年。    

2.服务运营费用。由共保体按保费5%的比例提取运营费用,服务运营费用专项用于人员队伍建设、办公设施配置、信息系统建设、宣传动员及管理经费等支出,每年结余部分并入保费,不足部分由承保机构负担。市银保监局监督服务运营费用使用情况。

3.赔付率管控机制。“安惠保”筹集资金除按规定用于服务费用外,确保95%用于参保人员待遇赔付。同一承办周期内,上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的结余部分,转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支,由承保机构先行垫付,可在第三个年度适当调整保费标准。一个承办周期内的亏损费用,由承保机构自负盈亏。

(二)加强医疗监管。医保部门要加强对定点医药机构和医保医师诊疗服务行为的协议管理,严格控制过度医疗,减少浪费,提高资金使用绩效。严厉打击欺诈骗保行为,对于违法案件,要依法处理。医保部门要深化医保支付方式改革,激发医药机构自我约束、自我控制的动力。

五、保障措施

(一)加强组织协调。成立由市政府分管领导任组长的全民健康补充医疗保险工作领导小组,成员由银保监、财政、医保、卫健、民政、乡村振兴、教育、残联、工会等部门及保险企业共同组成,领导小组办公室设在市医保局,负责协调和解决工作推进当中存在的问题。

(二)落实责任分工。政府协调各部门积极推进“安惠保”实施,并对各县(市、区)相关工作督导。医保部门配合经办商业保险公司开展数据分析、费用测算、方案制定、费率调整等工作,支持实现联网结算,加强对医疗机构监管;银保监部门负责对承保机构的资质、保费、运营等做好合规监管;财政部门要统筹落实困难人员参保资金;教育部门要做好在校中小学生参保宣传动员工作,最大范围提高参保覆盖率;残联做好残疾人参保资助工作,提高残疾人参保率;乡村振兴、民政部门按各自职责负责人员身份认定,数据对接工作,确保困难群众纳入保障范围;工会配合做好宣传工作;承保机构要做好市场调研,结合相关部门意见做好精算分析和产品开发,健全管理机制,完善系统建设,实现联网结算,提供技术、人才、信息平台服务,做好“安惠保”经办工作,为参保人员做好保险服务。各县(市、区)政府要做好“安惠保”参保缴费组织动员工作,建立对难人员参保资助制度。

(三)强化宣传引导。推进建立全民健康补充医疗保险是阻断人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措,宣传部门要加强正面宣传和舆论引导,充分运用电视、报纸及各类新媒体,广泛宣传医保惠民政策,及时反映工作成效,普及商业健康保险知识,增强人民群众的健康保险意识,共同营造良好工作氛围。

、滑县可以按此方案一并执行。

、承保商业保险机构根据本实施方案,制定具体服务流程等细则,及时向社会公布。

、本实施方案从自发布之日起开始实施。

 

安阳市全民健康补充医疗保险

2022年保费标准

 

“安惠保”年缴费标准原则上按照上一年度安阳市全市居民可支配收入的0.4%左右确定的原则,根据2020年安阳市居民人均可支配收入确定,2022年保费标准为98元。