河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报 奖励暂行办法实施细则(试行) 政策解读
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】 发布时间: 2021-07-19 来源:安阳市医疗保障局 浏览次数  作者:  责任编辑:医保局管理员 【关闭窗口】

  为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,维护基金安全,河南省医保局联合河南省财政厅印发了《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》(以下简称《细则》),现就《细则》解读如下。

一、《细则》印发背景。

为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示,鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为,强化对欺诈骗保行为的社会监督,切实保障医疗保障基金安全,按照国家医保局统一部署,2019年11月5日,河南省医保局联合河南省财政厅印发了《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》。《细则》共六章三十四条,对欺诈骗保的主要行为类型、举报受理、举报查处、举报渠道以及举报奖励标准等进行了明确。

二、举报哪些欺诈骗保行为?

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的,骗取医疗保障基金的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇,骗取医疗保障基金的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的;

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等、骗取医疗保障基金的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;

8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金的;

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造虚假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

三、领取举报奖励要具备哪些条件?

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

同时符合上述条件的,可以给予奖励。

四、领取举报奖励的标准是什么?

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,单个奖励金额最高不超过10万元。

省级医疗保障行政部门按照案件查实金额5%给予奖励,不足200元的给予精神奖励。各省辖市、省直管县(市)医疗保障部门会同同级财政部门,结合当地实际情况,确定当地奖励标准。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,并提供可靠线索的,按案件查实金额的1%提高奖励标准。

五、领取举报奖励有哪些程序?

举报人的身份由承办的医疗保障行政部门根据举报人提供的劳动合同、工资发放证明、社会保险缴纳凭证、工作证等证据认定。

举报人自接到通知之日起1个月内,应当持有效证件领取奖金,逾期不领取或联系方式无效的,视为自动放弃。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。

举报人是法人或非法人组织,可以委托本单位工作人员代行领取奖金,代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

六、举报人应负哪些法律责任?

严禁虚假、恶意举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。

举报人应当依法行使举报权利,不得采取暴力、胁迫或者其他违法手段干扰医疗保障部门正常办公秩序。违反治安管理相关法律法规的,由公安机关依法进行处理;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。