《关于进一步做好困难群众大病补充医疗保险工作的通知》文件解读
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】 发布时间: 2021-01-11 来源:安阳市医疗保障局 浏览次数  作者:  责任编辑:医保局管理员 【关闭窗口】

    现就《关于进一步做好困难群众大病补充医疗保险工作的通知》(以下简称《通知》)解读如下:

一、印发《通知》的必要性

我省困难群众大病补充医疗保险制度实施两年多来,在解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困方面发挥了重要作用。为建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制,进一步做好困难群众大病补充医疗保险工作,需对困难群众大病补充医疗保险政策内容进行完善,比如在保障对象确定、资金筹集方式和盈利率核算等方面需作进一步明确,促进医疗保障制度的稳定可持续发展。

二、完善大病补充保险制度遵循的基本原则

与承办我省城乡居民大病保险的有关要求保持一致。我省大病补充医疗保险制度,是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上,对困难群众等特殊群体的大病参保患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度,是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。与大病保险一样,大病补充保险也是政府向商业保险机构购买的特殊保险,不同于一般商业保险。从2018年开始,大病补充保险与大病保险,统一通过公开招标选定商业保险机构承办。在一个统筹地区的大病补充保险与大病保险由同一家商业保险机构承办。

三、主要内容解读

(一)关于完善保障对象动态调整机制

按照《河南省脱贫攻坚领导小组办公室关于进一步规范全省“稳定脱贫”标注工作的通知》(豫脱贫办〔2017〕17号)》规定, “标注为稳定脱贫户后,等同于一般农户,可享受一般性的农村居民普惠性政策,但不享受针对贫困户出台的专项扶贫、行业扶贫和社会扶贫政策”。在年度内动态调整的建档立卡贫困人口,新标识为“稳定脱贫”的,不再享受困难群众大病补充保险政策。新识别的已参保建档立卡贫困人口,在享受基本医保待遇基础上,可及时享受到大病补充保险政策。同时根据省扶贫办《关于做好全省扶贫对象信息采集和更新维护的通知》(豫扶贫办〔2018〕19号)要求,贫困人口在身份确定后,由县级扶贫部门与当地医保、财政部门共同核准确认后,方可在享受基本医保待遇基础上,享受到大病补充保险政策,以及相关医保倾斜政策。在贫困人口身份确认之前发生的医疗费用不再追溯报销。

(二)关于强化风险分担责任

《通知》将商业保险机构风险分担责任进行了明确。一是明确了商业保险机构盈利率为3%,与大病保险保持一致。二是明确了商业保险机构承办大病补充保险盈利率的计算基数。以当年大病补充保险筹资总额为基数进行核算,并包含承办费用。三是明确了承办费用核算办法。承办费用按规定盈利率计算,超支不补。

(三)关于健全监管机制

《通知》明确了商业保险机构的监管责任。在原有监管责任的基础上,进一步延伸其监管责任。商业保险机构不仅对大病补充保险、大病保险资金支出负责审核监管,也对其中的基本医保基金支出负责审核监管。

(四)关于推进分级诊疗

《通知》要求,参保患者应首选基层就诊,推进分级诊疗。一是根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),县域内就诊率要达到90%左右,基本实现大病不出县。二是各项医保政策的制定,要结合分级诊疗的要求,引导患者有序就医。三是我省对农村贫困人口健康扶贫的各项优惠措施,主要由基层医疗机构落实,如,县域内困难群众就医实行先诊疗后付费、享受家庭医生团队签约服务等。参保困难群众在基层定点医疗机构就医,既可享有更便捷的医疗服务,又可最大限度地减轻其医疗费用个人负担。

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