医保处罚程序新规亮点解读
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】 发布时间: 2021-08-18 来源:安阳市医疗保障局 浏览次数  作者:  责任编辑:医保局管理员 【关闭窗口】

  6月15日,国家医疗保障局以第4号局令发布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(以下简称《程序规定》),并自2021年7月15日起与新修订的《行政处罚法》同步正式施行。

《程序规定》的出台,不仅是国家医疗保障局贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的具体行动,也是规范医疗保障行政处罚行为,落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的重要举措。

《程序规定》的出台势必会给医疗保障行政执法带来诸多调整,在此,我们对《程序规定》的重点内容、亮点内容进行简要解读,以期加深对《程序规定》的了解。

推进医疗保障行政处罚法治化的重要举措

近年来,党中央、国务院高度重视医疗保障法治化发展,进一步强化医疗保障基金使用监督管理工作。相继出台了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,要求制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准以及强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法等。

为进一步贯彻落实党中央国务院相关要求,国家医疗保障局起草了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)。《条例》不仅在“监督管理”一章对医疗保障领域的执法、检查程序进行了明确。同时也在《社会保险法》进一步对欺诈骗保违法行为进行了细化,明确了处罚的裁量基准。因此,作为《条例》出台后的重要部门规章,其对于进一步贯彻实施《条例》,规范医疗保障处罚行为,规范行政执法程序,推进医疗保障法治化起到重要作用。

加强与新修订《行政处罚法》的衔接

《中华人民共和国行政处罚法》(以下简称《行政处罚法》)已于2021年1月22日在第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订通过,并自2021年7月15日起施行。

从新修订的《行政处罚法》的内容上来看,不仅增加了行政处罚的种类,也丰富了行政处罚的手段。同时,在推动行政处罚权下移,以及推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度和完善行政处罚程序等方面提出了新要求。此外,在电子技术手段的应用以及行政处罚时效方面,新修订的《行政处罚法》也进行了相应的调整。

《程序规定》作为《行政处罚法》在医疗保障领域的具体细化,不仅细化了医疗保障行政处罚程序,同时也紧扣《行政处罚法》修改的关键内容,做到了两者之间的紧密衔接。

突出了“三项制度”在医疗保障行政处罚领域的导向作用

   2018年12月5日,国务院办公厅出台了《关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》(国办发〔2018〕118号),标志着“三项制度”第一次在国家层面进行了制度上的落实。“三项制度”出台以来,不仅成为了行政执法领域的重要依据,也进一步加强了对于行政执法过程的监督管理。

国家医疗保障局作为一家“年轻”的政府部门,自成立以来一直将“三项制度”作为其依法行政的重要依据,不仅在《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中突出强调“规范医疗保障执法办案程序,健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度,提高违法案件查办实效。”同时,《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法(试行)》也进一步强调了“三项制度”的指导作用。

而在新出台的《程序规定》中,更是将“三项制度”放在“总则”一章,置于基本原则之后,这更是突出强调了其在医疗保障行政处罚领域的导向作用。

明确了医疗保障行政处罚管辖规则

目前,随着异地就医结算制度的深入推进,医疗保障支付模式的日渐多元,对于涉及医疗保障支付的违法行为行政处罚的管辖问题日渐突出。在《程序规定》出台以前,对于该类案件的违法行为的管辖问题并不明确,缺乏统一的标准。此次出台的《程序规定》,明确了医疗保障行政处罚地域管辖和级别管辖的基本原则。

在地域管辖方面,将违法行为发生地管辖作为管辖原则。同时,规定了“医疗保障异地就医的违法行为,由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的,由参保地医疗保障行政部门调查处理”,这是对于医疗保障领域特殊违法行为的专门性规定;

而在级别管辖方面,更是规定了“提级管辖”这一特殊规定,充分考量了目前基层医疗保障基金监管的具体情形,保证了未来执法的弹性,赋予了法律更多地解释空间。

规范了医疗保障领域行政处罚的程序

正当程序是行政法的基本原则。《程序规定》不仅对行政处罚的普通程序和简易程序进行了区分,同时也进一步明确了立案、检查以及查封等正当程序要求。此外,在普通程序中更是对调查终结报告以及法制审核的内容进行了细化,进一步对处罚流程进行详细的规范。

明确了采集证据的相关要求

新修订《行政处罚法》对执法人员的调查、取证行为提出了更高的要求,《程序规定》则以《行政处罚法》的规定为出发点,进一步对证据的收集、调取证据提出了更加具体的要求。

此外,随着全国医疗保障系统的上线,以及数字医保的进一步推进,《程序规定》也充分考虑了前一阶段医疗保证执法信息化等需求以及医保执法中的特殊情形,增加了电子数据的收集与提取、电子送达等内容,进一步提高立法的前瞻性。

明确了延长办案期限具体适用情形

新修订《行政处罚法》第六十条规定:“行政机关应当自行政处罚案件立案之日起九十日内作出行政处罚决定。法律、法规、规章另有规定的,从其规定。”显然,该条赋予了各部门可以通过“规章”的形式对办案期限进一步作出规定。

在前一阶段的医疗保障执法过程中,由于医疗保障领域案件涉及各方主体多样,违法行为隐蔽,数据量十分庞大,对于行政机关来说收集证据工作复杂。

据此,《程序规定》第四十五条根据实际情况,充分利用《行政处罚法》立法空间,针对因案情复杂或者其他原因,不能在规定期限内作出处理决定的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长三十日。对于案情特别复杂或者有其他特殊情况,经延期仍不能作出处理决定的,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期,决定继续延期的,应当同时确定延长的合理期限,但最长不得超过六十日。

明确了协助调查和及时移送有关职责

随着异地就医结算的深入推进,跨行政区域案件数量不断提升,这给医疗保障行政部门的执法检查提出了新的挑战。因此,加强不同行政区域医疗保障行政部门间的相互协作,对于查明案件事实,进一步打击欺诈骗保行为具有十分重要的意义。

 

《程序规定》第三十四条规定,医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的,应当出具书面协助调查函。被请求协助的医疗保障行政部门在接到协助调查函之日起十五日内完成相关协查工作。需要延期完成或者无法协助的,应当在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门。显然,对于协作调查的明确规定,进一步加强了不同行政区域医疗保障部门的协作能力。

引入社会机构及具有专门知识的人员辅助行政调查

医疗保障案件违法行为具有隐蔽性强、专业性突出以及数据量大的特点,这对行政执法人员的专业素质提出了极高的要求。

为进一步提高办案能力,《程序规定》引入社会机构及具有专门知识的人员作为辅助行政调查一种方式。《程序规定》第十八条规定:“医疗保障行政部门开展行政执法,可以采取下列措施:(五)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;”第二十三条规定:“医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员,辅助办案人员对案件关联的电子数据进行调取。”