2022年6月2日，安阳市政府办公室印发了《安阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》（安政办〔2022〕25号），现将我市门诊共济保障机制相关政策解读如下：
一、起草背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务部署。职工医保制度于1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病），个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），2022年2月10日，省政府办公厅印发了《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，(以下简称《实施意见》)。按照工作部署，我市根据省《实施意见》，结合工作实际，制定了《安阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。
二、主要内容
《实施细则》从六个方面提出了我市建立健全门诊共济保障机制的具体举措。
（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。将现行门诊统筹保障范围在门诊慢性病、门诊重特大疾病的基础上，增加门诊统筹，即多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。在制定我市保障水平过程中，参考省《实施意见》规定的报销比例、年度累计最高支付限额，以及三级定点医疗机构起付线。我市增加了二级及以下定点医疗机构的起付线，这是与周边地市保持一致。另，由于省政府文件规定起付线按次收取难以管理，也不方便参保人员就医，经与外地市沟通，本《实施细则》规定“当日24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付线”。
（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再向个人账户划拨基金；建立个人账户的退休人员享受门诊统筹，个人账户划入额度为60元，标准是按2021年全市基本养老金月平均额度3068元的2%计算得到的。之后新增退休人员均按此标准划入个人账户金额。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。
（三）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人及配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、全民健康补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）加强政策协同。下步省医保局将制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种认定标准。我市将根据医保基金承受能力，规范我市门诊慢特病病种范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，也要积极探索。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
（五）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。职工医保门诊统筹是一项新的制度，不同于以前自费门诊就医的认知，需要我市用全新的思路来管理，探索与之相适应的支付方式，既要满足职工门诊就医报销需求，又要规范门诊就医诊疗行为。
（六）加强监督管理。经过初步测算，本次调整，将有人均690元划入统筹基金用于门诊统筹支付，但要保障2-3倍的门诊费用，很易产生管理风险、基金透支风险。急需建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。
