为加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展，7月23日，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）公开发布，要求各地建立健全谈判协商、特例单议、基金预付、意见收集反馈、建立数据工作组等五个工作机制，优化DRG相关付费政策。在《安阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）》（安医保办〔2022〕56号）、《安阳市医疗保障局关于完善疾病诊断相关分组（DRG）付费相关政策的通知》（安医保〔2023〕48号）的基础上，结合我市实际情况，修订完善付费管理办法，制定了《安阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（2.0版）（试行）》。具体说明如下：

一、健全了谈判协商机制

建立健全医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成。开展DRG分组、权重、费率等相关评审评议工作时， 选取邀请省DRG管理专家库或市医保支付方式改革专家组专家成员，集体讨论、沟通协商。

二、完善了特例单议机制

医疗保障经办机构与医疗机构通过协商谈判，确定特殊病例的结算费用。

    （一）未入组病例。医疗机构按规定提交医保结算清单因DRG分组方案暂未包含的病例，医疗保障经办机构年度清算时对其住院医疗费用进行单独核算。

（二）费用极高病例。可以按以下办法确定：

1.属于权重≤2的病组且费用高于本病组标准费用3倍的病例；

2.属于2＜权重≤3的病组且费用高于本病组标准费用2.5倍的病例；

3.属于3＜权重≤5的病组且费用高于本病组标准费用2倍的病例；

4.属于权重5＜权重≤10的病组且费用高于本病组标准费用1.5倍的病例；

5.属于权重>10的病组且费用高于本病组标准费用1.2倍的病例。

鼓励医疗机构收治危重患者，此类患者可以实行单议核算，原则上补偿比不低于90%。费用超高结算人次不超过当期本院该病组出院人次的5%。超过5%后，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的病例单议核算。

（三）费用极低病例。住院总费用小于等于DRG支付标准50%的入组病例，定义为费用极低病例，费用极低病例按项目付费方式结算。

（四）其他特殊单独核算病例。包含以下情况：1.急诊入院的危急症抢救患者病例；2.住院天数1天或大于60天的病例；3.因治疗不同疾病院内转科病例；4.经医保部门备案且未在分组方案内包含的联合手术病例；5.经医保部门备案的新技术应用项目病例；6.经医疗保障部门核准的其他情况。

此类病例可以实行单议核算，原则上每月不得超过当期本院总出院人次的3%，原则上补偿比不低于90%。可以根据实际情况，对新技术使用、多学科联合诊疗等申报病例占比给予倾斜。因治疗不同疾病院内转科病例和新技术应用项目病例可以全部实行单议结算，不受比例限制。

医疗机构根据实际情况可以向医疗保障经办机构申请特殊患者病例进行单议核算，严格控制单议核算的病例数量，全市年度内特例单议病例控制在当年总出院人次的5%左右，拟单议核算的病例，医疗机构应逐例申报，医疗保障经办机构组织专家审核通过后实行单议核算。医疗机构于第四季度申报当年新技术应用项目，市级医疗保障行政部门组织专家评估确定，确定为新技术应用项目的病种，也可以根据规范的临床路径测算权重、确定付费标准，医疗保障经办机构按照病种付费标准结算。

三、明确了建立医保基金预付机制

医疗保障经办机构按规定向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。定点医疗机构自愿向所在地医疗保障经办机构申请预付金。

    四、明确了建立健全运行监测机制

医疗保障经办机构开展常态化医保基金运行分析和DRG付费运行分析，加强基金运行分析结果运用，增强数据分析对付费改革的指导性和前瞻性。建立DRG基金运行监测指标体系，制定监测方案，设立监测项目，对DRG付费改革的实施效果进行周期性评价。

    五、明确了建立医保数据工作组

各级医疗保障经办机构面向本辖区定点医疗机构探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医疗机构代表组成。促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

    六、明确了建立意见收集和反馈机制

各级医疗保障经办机构设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议，及时回复、沟通交流。

    七、完善了激励约束机制第三十三条 

（一）年度清算。医疗保障经办机构年度清算时，原则上按照年初确定的付费标准进行清算。建立清算激励约束机制，实行DRG付费预算“结余共享、超支分担”，并与部分考核指标相挂钩。根据年度基金运行和DRG考核评价情况，可以适当调整医疗机构清算费用。

计算公式为：医疗机构DRG病组清算费用=医疗机构DRG病组基金应支付住院费用×考核系数×调节系数

    （二）考核系数。考核系数可以由人次人头比变化情况、出院人次变化情况、出院人员手术占比变化情况、出院人员每权重医疗费用变化情况、CMI变化情况、参保人员实际报销比变化情况和住院统筹基金按项目发生额变化情况等指标确定。市级医保部门根据实际情况选择若干指标、确定上下限计算考核系数。

（三）结构权重，分类调整。根据DRG运行实际情况，清算时可以进行结构性权重调整，适当降低检查检验类和非集采药品耗材类权重，适当调高医疗服务类、集采药品耗材类、高龄重症病例类以及国家（行业）政策规定需要支持的项目类等权重。医疗机构使用国家谈判药品，未纳入DRG病组付费标准测算的，清算时可以根据使用量按一定比例予以补偿，相关DRG权重调整后，按调整后的病组标准结算。

（四）存量固定、增量浮动。根据医保基金运行情况，医保部门在DRG年度清算时可以对统筹基金发生额度增长较低的医疗机构予以激励，对统筹基金发生额度增长较高的医疗机构予以约束，适当控制医疗机构总权重增长幅度，可以按照“存量固定、增量浮动”进行清算，实行增量约束、减量激励。