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砥砺前行 踔厉奋发
书写高质量的安阳医保事业答卷
】 发布时间: 2022-06-27 来源: 浏览次数  作者:  责任编辑:赵梦奇 【关闭窗口】

  安阳市医疗保障局认真贯彻市委十二届二次全会暨市委经济工作会议精神,统筹疫情防控和医疗保障事业发展,坚持以人民为中心,全面贯彻新发展理念,服务和融入新发展格局,深化医保制度改革,完善医疗保障治理体系,优化医保领域公共服务,奋力谱写全市医疗保障事业高质量发展新篇章。

  一、改革支付方式,解决“住院难”

  安阳是老工业城市,职工医保参保人员老龄化现象严重,市区职工医保41万人,其中在职25万人,退休16万人,职退比为1.5:1(全国2.8:1,河南省2.4:1),全省最低,负担最重,医保基金入不敷出,医疗机构在总额控制支付方式下推诿拒收病人问题较为突出,医保、医院、患者三方的矛盾愈来愈重,职工“住院难”问题成为社会关注的热点。

  2019年,刚刚成立的安阳市医保局迎难而上,主动申请国家医保支付方式改革试点,改革总额控制支付方式为按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)付费(简称为DRG付费),不再对单个医疗机构设定支付限额。一是严格“三个落实”。严格落实国家编码标准、国家分组方案和技术规范、 国家医保结算清单,对标国家标准,高起点对接世界先进支付管理水平。二是建立“六项机制”。结合安阳实际,建立沟通协商机制、争议处理机制、风险预判机制、绩效评价机制、动态调整机制、创新基金监管机制,完善医保支付管理措施。三是开展“十个创新”。围绕“服务临床、适应临床”的思路,将基金预算化零为整,不再对单个医疗机构设定限额;调节平衡政策杠杆,尊重不同级别医疗机构医疗水平差异;特殊病例单议核算,建立特病单议制度;分类标注合理付费,弥补DRG分组方案无法解决的问题;建立“结余共享、超支分担”激励约束机制;高值耗材单独核算;支持重点扶持中医、清单扩展,将门诊或药店购买的药品费用纳入DRG测算结算;实行集采结余红利返还,如将心脏支架集中采购后结余的医保资金按50%支付给医疗机构。DRG与医共体协同改革激励分配,落实DRG付费“结余共享”与紧密型医共体“结余留用”政策,处理好市级医疗机构与县域医共体年终清算基金留用共享关系。十个创新,因地制宜解决了支付改革技术难题。

  通过DRG支付方式改革,不再对单个医疗机构限定医保支付额度,而是根据每个医疗机构收治病人的数量及难易程度按DRG支付,解决了职工“住院难”,呈现了医院能发展,医保可持续的良好局面。2021年全市DRG付费结算率从2019年的92%上升到100.4%,其中林州市肿瘤医院结算率最高,达109.7%。特别是市人民医院2021年结算率由2020年的95.14%,上升到103%,住院次均费用下降1500元,以人民医院2021年收治病人7万多人次计算,医疗收入减少1亿元,但同时人民医院通过结构调整,药占比下降,医疗服务收入占比上升,可支配收增加了4000多万元。在全省卫健系统公立三级医疗机构绩效考核中,安阳医疗机构均取得了较好成绩,其中安阳市人民医院、安钢总医院在反映诊治疾病难易程度的CMI值排名中连续三年蝉联前二名。医院从被迫改变,到主动优化临床路径、降低药品耗材和运营成本,能力绩效、运营水平、服务质量得到全面提升,真正实现了医院高质量发展。2020年,安阳医保统筹基金结余4.9亿元,2021年结余6亿元,多年来“入不敷出”的困境被逆转,真正实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续。

  2021年12月安阳被国家医保局确定为DRG付费示范点,成为全国医保系统学习考察“打卡地”,被誉为“安阳模式”。

  二、带量采购,综合施策,解决“住院贵”

  集中带量采购是中央全面深化改革委员会批准实施的试点工作,是对既往药品集中采购制度的重大改革,目的是让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。市医保局运用带量采购和DRG付费综合施策,双管齐下,促使治疗费用回归合理水平。一是严格落实带量采购政策。坚持“带量采购、招采合一、量价挂钩”原则,围绕确保供应、确保使用、确保回款、确保质量,健全保障措施,强化督导检查,全面组织落实药品、医用耗材集中带量采购。截至2021年底共组织落实集中带量采购药品274种、医用耗材42种,合同完成量及30天回款率均位居全省前列。同时,我市积极参与豫北联盟集中采购工作,牵头选定了38个“三高”品种进行集中采购,联盟省份扩大到14个省(市)。2022年1月24日公布集中采购结果,平均降幅52.66%,最高降幅74.68%。二是综合施策,让带量采购成果惠及百姓。为防止医疗机构转移费用,冲抵集中带量采购工作成果,运用集采结余红利返还机制和集采后的DRG付费方式等创新机制,适时控制单病种平均费用。如将心脏支架集中采购后结余的医保资金按50%支付给医疗机构,同时制定了不含支架费用的DRG支付标准,其超支部分由医疗机构承担。据统计,2021年全市次均住院费用为10468元,较改革前2018年11080元下降5.52%,实现了三年次均费用零增长。一改之前每年呈2位数增长的势头,全市医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制。以冠脉支架为例,2021年市直14家医疗机构使用冠脉支架3362人次6198个,次均住院费用27814元,较2020年45988元下降18174元,仅此一个病组就让医疗费用减少6100万元,“住院贵”的问题得到了有效缓解。

  三、第三方监管,绩效付费,管住“救命钱”

  习近平总书记强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好,勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’、任由骗取,要加强监管。2019年5月,我市被国家医保局确定为医保基金监管方式创新国家试点城市后,一是积极引入第三方机构监管,搭建医保审核平台,实行绩效激励机制,按检查出的违规金额进行比例激励。二是在监管举措上落实组织、人员、经费、制度四个保障。三是建立部门联动、信用评价、社会监督、行刑衔接、举报奖励五项机制,全力推进监管方式创新工作。2019年至2021年底,全市共处理违法违规1961家,其中限期整改884家,通报批评161家,暂停医保142家,解除医保48家,行政处罚34家,追回医保基金9473万元,行政处罚257万元,移交司法机关27起,有力规范了定点医药机构的服务行为。在国家医保局组织基金监管方式创新试点评估中被评为“优秀”档次,受到国家医保局表扬。安阳基金监管方式创新模式被省、市改革办信息专题刊发推广,成为“安阳经验”。

  四、经办服务下沉,服务群众“最后一公里”

  正所谓“行百里者半九十”,越是接近终点、临近末端,往往越有难度,越需要全力以赴。党的十八大以来,习近平总书记多次提及“最后一公里”问题,强调不能出现“断头路”。安阳市医保局始终坚持把人民的期盼作为我们工作的努力方向,着力推动“加强基层医疗保障服务体系建设,解决服务群众最后一公里”。一是高位推动,借力推进。针对人大代表提出的经办服务下沉建议,多次邀请市人大常委会和市政府领导开展调研,并在汤阴和龙安召开市基层医疗保障服务体系建设推进现场会,专题观摩,一体推进。二是规范运作,真心为民。制定了《安阳市基层医疗保障服务体系建设规范》,明确服务事项、服务标准,分别下放到乡镇(办事处)和村(社区)经办事项20项和5项,对派遣招聘人员进行专题培训,规范运作,真心为民,不搞“花架子”。三是专人专岗,实体运行。在乡镇设立医保管理所,在村(社区)设立医保工作站,在编制、经费十分紧张的情况下,整合在编、派遣、招聘人员专岗使用,已有133人到岗充实到基层乡镇、办事处医保所(大厅),不搞只见牌子不见人的“形象工程”。截至目前,全市已建成医保服务站和专窗191个,累计提供政策咨询、办理参保缴费、信息变更、手工报销等医保服务事项4万余件,让群众在家门口享受到了医保服务。我市医保服务下沉机构和人员“双配套”属省内首家,省大河网、市电视台做了专访报道,做法被国家、省医保局作为经验推广。

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