为规范医疗费拨付方式，做到全流程进系统、全规则进系统、全数据存系统，实现全闭环留痕管理的要求，对离休干部、2007年12月31日（含）前取得一至六级残疾军人资格人员（以下简称“老一至六级残疾军人”）实行全流程线上管理。现将有关事项汇报如下：

一、出台背景

我市离休干部和老一至六级残疾军人还实行线下管理模式，离休干部和老一至六级残疾军人选择一家定点医疗机构，发生的所有医疗费用在这家医疗机构结算，其他医疗就医和异地就医先行垫付，再到选择的定点医疗机构手工结算。

按照《河南省医疗保障局中共河南省委老干部局河南省财政厅河南省卫生健康委员会关于统一全省离休干部医疗费结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕7号）和《河南省医疗保障服务中心关于规范医保基金拨付的通知》（豫医保中心函〔2024〕36号）要求，全省各类医保经办业务拨付业务统一通过河南省医疗保障信息平台银医一体化线上拨付，不得通过网银转账进行线下拨付，无法线下拨付的，须及时按规定提出系统改造等相关需求，于2024年9月底前全部实现医保基金、离休干部和老一至六级残疾军人资金线上拨付。因此离休干部和老一至六级残疾军人更改医疗费结算模式

二、出台过程

根据《河南省医疗保障局中共河南省委老干部局河南省财政厅河南省卫生健康委员会关于统一全省离休干部医疗费结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕7号）规定，结合我市实际，规范离休干部和老一至六级残疾军人上医疗费结算，分别征求了老干部局、退役军人事务局、财政局、卫健委、县（市、区）等部门意见，对改变管理医保结算模式的必要性、可行性达成了共识。

三、主要内容

（一）离休干部按《河南省医疗保障局中共河南省委老干部局河南省财政厅河南省卫生健康委员会关于统一全省离休干部医疗费结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕7号）执行，在定点医疗机构就医发生的医保三个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录）内的医疗费用（含住院医疗费用和门诊医疗费用）实行直接联网结算。异地安置、异地长期居住及转诊转院的离休干部在异地就医发生的医保三个目录内医疗费用（含住院医疗费用和门诊医疗费用），依托医保异地就医结算系统统一结算，参照医疗保险异地就医的相关规定执行。老一至六级残疾军人参照离休干部执行。

（二）2024年离休干部异地就医预付金暂按3000元/人/年标准筹集，以后年度按我市离休干部异地就医医疗费用实际发生额的50%筹集。

老一至六级残疾军人异地就医预付金暂按3000元/人/年标准筹集，以后年度按老一至六级残疾军人异地就医医疗费用实际发生额的50%筹集。

（三）定点医药机构离休干部和老一至六级残疾军人医疗费用结算按照《河南省医疗保障服务中心关于印发<河南省统筹区内定点医药机构医疗费用结算经办程>（试行）的通知》（豫医保中心〔2022〕19号）执行，离休干部和老一至六级残疾军人异地就医直接结算按照《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕48号）执行。

（四）各级医保局、老干部局、退役军人事务局、财政局、卫健委要根据本次经办模式调整，制定具体经办流程和费用结算流程，确保离休干部和老一至六级残疾军人医疗待遇不变，不得挤占挪用医保基金。

关于离休干部和2007年12月31日（含）前取得一至六级残疾军人资格人员更改医疗费结算模式工作的通知